黑龙江省牡丹江市国家煤矿安全监察局
东宁县永胜煤矿“1.29”主要一氧化碳
批准中毒事故调查处理意见
煤安监查[2013]28号
黑龙江省人民政府:
贵省安委会报送的《关于黑龙江省东宁县永胜煤矿“1.29”特大一氧化碳中毒事故调查报告的审定意见》(平安发[2013]20号) ),经国务院安委会办公室主任办公会议批准,批准如下:
一、事故调查工作符合《生产安全事故报告和调查处理规定》(国务院令第493号)、《煤矿安全条例》等有关规定监督(国务院令第296号)。
二、原则上同意事故调查组对事故原因的分析和对事故性质的认定,同意事故调查组提出的预防措施。
三、原则同意事故负责人和责任单位的处理意见。国务院安委会办公室主任办公会议对审批部分人员和单位责任追究有以下意见:
(一)李宗志、张海滨、张明宝、柴方勇、朴继龙等5人不再准考矿长资格证和安全资格证,违法所得柴方勇名下的生产矿长将被没收。
(二)东宁县人民政府副县长张富光将被给予行政记过处分。
(三)责成东宁县委书记孙永贤、县长孙继顺对牡丹江市委进行深入书面检查。
四、请督促有关部门认真落实负责人、责任单位的处理意见;依法追究责任人的法律责任,建议公开审判,并邀请主流媒体报道。请按照调查报告中提出的防范措施,做好整改工作。
请按照国务院安委会办公室的相关要求,及时将事故调查报告全文公布,将事故处理结果通报黑龙江省各煤矿企业,并向社会通报和通报。落实处理意见报国务院安委会办公室备案。
国家煤矿安全监察局
2013 年 8 月 23 日
黑龙江省牡丹江市东宁县永胜煤矿
《1.29》一氧化碳中毒事故调查报告
2013年1月29日10时33分,黑龙江省牡丹江市东宁县永胜煤矿发生一氧化碳中毒事故,造成12人死亡(其中煤矿企业救援人员9人)、8人受伤、8人受伤。直接造成经济损失1149万元。
事故发生后,国家安全监察总局、国家煤矿安全总局高度重视。国家安全监察总局局长王德学副局长、国家煤矿安全监察局副局长、局长傅建华分别作出批示,派国家煤矿安全监察局副局长彭建勋带队一个工作组到事故现场指导救援和事故调查。黑龙江省委、省政府主要领导高度重视。时任省委书记季炳轩、省长王显奎、副省长刘国忠、张建兴分别作出批示。黑龙江省煤监局、省安监局、省煤炭局主要负责同志先后赶赴事故现场,对应急救援、善后和事故调查进行部署部署。
1月31日,黑龙江省煤矿安全监察局、黑龙江省煤矿安全监察局、省煤炭管理局、省监察厅、省公安厅、省总工会、牡丹江市政府依法成立。事故调查组由有关部门参与,并邀请黑龙江省人民检察院参与事故调查。事故调查组通过现场调查、调阅相关资料、询问当事人、分析论证,查明了事故发生的时间、地点、过程、类别、直接经济损失和原因,以及事故报告的过程。 ,并确定事故的性质和性质。责任,对事故单位和责任人员提出处理建议和预防措施。目前的报告如下:
一、事故单位基本情况
东宁县永胜煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下积村东6公里2.。 >4429 平方公里。矿山设计产能6万吨/年,核定产能5万吨/年,矿山剩余储量112万吨。它是一家私营企业。 2011年被认定为瓦斯矿,煤层自燃倾向为不易自燃的煤层。
矿山开发为圆盘斜井。主轴长120米,坡度20°,副轴长110米,坡度22°。倾斜的竖井由火车提升。矿井采用中央并排抽风。矿井总进风量760立方米/分钟,总排风量830立方米/分钟。矿井采用双电源供电,主电源来自老黑山变电站,10kV高压通过地面变压器上下送入矿井,备用电源为两台柴油发电机组。矿井水文地质类型简单,正常进水量0.5立方米/小时,最大进水量1.0立方米/小时。地下右零路设有主、副水箱,容量为80立方米。采用一段集中排水。主排水泵采用三台3B-57水泵。地面静压池容量200立方米,配备GRF-30空气加热器。矿山安全监控系统为KJ-76N,人员定位系统为KJ-320。有气压自救、供水救援、通讯系统。
煤矿的历史:
东宁县永胜煤矿于1986年建成投产。2002年,该矿受地质构造影响,建设接续矿。 2004年3月,连续矿山竣工。 2005年,法人张传顺以1180万元将连矿转让给尹振发、张永华、高博。尹振发持股40%,张永华持股30%,高博持股30%。 2007年3月通过省、市、县三级验收,原生产矿山报废关闭。 2011年底,张永华退股,尹振发持股55%,高博持股45%。
矿山许可证状态:
采矿许可证号为C23139-7179-9667120084280,有效期至2018年10月20日。安全生产许可证号为(黑色)MK安旭安[2004]5009B2CY,有效期至2014年10月16日。煤炭生产许可证编号为2139-7179-9667,有效期至2020年5月31日。营业执照注册号为23139-7179-966789,营业执照有效期至2018年10月20日。
矿山主要管理人员“人、证、职”不符,备案登记(证):矿山经理李宗志、生产矿山经理柴方勇(名义)、技术矿山经理刘敦厚(名义)、安全矿山经理朴继龙(名义)、机电矿山经理张明宝。实际情况为:矿长兼生产经理赵传山(又名赵富士)(无证)、安全经理李宗志、技术矿长张海滨(无证)、机电矿长张明宝。
事故地点:
事故发生在左二路和左三路平坦的车道上。该矿已获得煤炭管理部门《作业规程》中左五路采煤及左六路开挖工作面的批准。矿井停工前,矿主擅自打开左二、左三印恢复开挖,并计划越过F1断层开采留下剩余煤田的老井。停产时,左二路已开挖1280m,进入老井区,左三路已开挖1150m,部分区块已开采。
二、事故过程、救援情况及事故类别
(一)事故发生了
2013年1月29日,农历十二月初八矿井救援车,是东宁县煤矿企业的民俗祭井日。同日8时58分,永胜煤矿投资人尹振发、高博带领矿区主要管理人员及部分工人朝井口敬拜。祭祀结束后,尹振发、高博和部分煤矿管理人员在矿厅等候晚餐。机电经理张明宝安排风机主工李光银、登沟工田金忠、技术矿井经理(名义)刘敦厚下井抽水。
9时30分左右,李光银等三人启动主风机后进入井内(1月27日井放假时主风机关闭)。 10时30分左右,三名工人走到左二路时,两人因中毒晕倒。李光银(当时中毒较轻)向地下求救。
(二)事故救援情况
矿长赵川山接到求助电话后,安排技术矿长张海滨、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万清入井救援。 11:00后,矿井监控室接到井下电话,再次求救。赵船山安排地勤人员马晓、挖掘机韩彦丽、物流经理陈德福、叉车司机刘永学、吊钩工纪建中入井救援,同时给他们避难。矿区家属打来电话,安排人去附近的矿区找人帮忙抢救,随后赵传山带领安全矿区经理(名义)朴继龙下井。 12时30分左右,矿山顾问李光旭在矿山倾倒间接到井下赵川山的电话,说要赶紧找救护队。李光旭立即打电话给县煤炭局救援队副组长刘如辉(当时刘如辉和县煤炭局副局长王林奇一起)请求救援。地下遇险人数尚不清楚。刘如惠不让任何人下井,他马上就去。 12时50分左右矿井救援车,王林奇、刘如辉赶到永胜煤矿了解情况,向县煤炭局局长宋涛汇报,才进井。公司自救期间,永胜煤矿和附近东龙煤矿的人员陆续进井。共有20人入井参与救援,其中5人误入左三路巷道。
13时30分,县政府副县长张富光接到宋涛报案后,第一时间赶到现场,成立救援领导小组,紧急调集县煤炭局救援队30人前往现场救援,并组织周边煤矿留守50名矿工协助救援。
21时40分,牡丹江市政府接到东宁县事故报告后,周景龙副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场指挥救援。截至1月30日1时,已有12人上井,5人获救脱离危险,7人因救援失败死亡,8人被困井中。为此,请神煤集团鸡西升龙公司救援队和龙煤集团鸡西救援大队提供支援。
2013年1月30日9时05分,神龙煤炭集团鸡西升龙公司救援队冀东中队首先抵达事故矿井。经抢救,13时15分起吊6人,3人生命体征平稳,3人死亡。 15时30分,又有两名遇难者上井,救援结束。事故共造成12人死亡、8人受伤。
(三)事故类别
其他事件(一氧化碳中毒)。
三、事故延迟报告
2013年1月29日10时33分,永胜煤矿发生事故,煤矿未及时报告情况,盲目组织人员进行救援。 12时30分左右,矿长赵传山安排李光旭将县煤炭局救援队副队长刘如辉交给了他。寻求帮助。 12时50分左右,王林奇、刘如辉赶到永胜煤矿了解情况,向县煤炭局局长宋涛汇报,才进井。 13时30分,县政府副县长张富光接到宋涛报案后立即赶到现场指挥救援。 19时40分,张福光给县长孙继顺和县委书记孙永贤打电话报告了这起事故。接报后,孙永贤、孙继顺分别从牡丹江、哈尔滨赶往事故现场。 21时40分,孙永贤抵达事故现场。了解情况后,他们向牡丹江市委、市政府主要领导汇报。牡丹江市委、市政府接到报告后,立即向省煤炭局、省安委等部门报告。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
废弃矿火区(宜良煤矿)一氧化碳通过裂缝渗入永胜煤矿8#下煤层左二层巷四板;由于矿井停风,一氧化碳积聚在井中,作业人员进入左侧二级车道排水。导致一氧化碳中毒。
(二)间接原因
1。煤矿企业违反相关安全法律法规。一是矿山停工期间,省政府要求的“六不停”规定未得到落实,随意停风。二是矿井采用伪装密封,规避监管部门执法检查,私下开放工作面。三是矿山周边火区存在隐患,未制定有效的预防措施。
2。煤矿对事故救援和救援措施响应不力。事故发生后,煤矿未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求及时报告事故,耽误了最佳救援时机;煤矿企业相关人员在没有防护措施的情况下盲目组织救援行动,导致事故伤亡扩大。 .
3。煤矿违反《煤矿安全管理人员保障矿工生命安全七项规定》,煤矿安全管理人员与“人、证、职”不符,实际管理人员无证,员工安全培训和教育不到位。
4。煤矿主要管理人员安全意识薄弱,今年未开展事故灾害应急演练。员工缺乏应急救援常识,无法有效实施自救和互救。
5。东宁县和煤矿监管部门获悉永胜煤矿事故后,未按照有关规定及时向省、市有关部门报告。
6。东宁县煤矿监管部门监管薄弱,安全监管不到位。一是辖区煤矿日常监管由县和安全救援队兼职;二是驻矿安全监督员不严格履行职责,违规开闭矿井,工作面私开无效;在日常督导中,未督促永胜煤矿对矿区周边火区采取预防措施;四、未发现矿场管理人员、证件、岗位不符,工作面私开,矿工进矿时未携带自救器,未检查对于有害气体。五是东宁县煤炭管理局监控中心未采取有效措施解决永胜煤矿监控系统一氧化碳报警及网络中断问题。
7。牡丹江煤矿监察部没有认真执行2012年监察计划,对永盛煤矿缺乏监察,未能发现矿山管理人员与“人、证、职”不符,私下开了工作面,矿工入井时未携带自救器,未检查有害气体等问题;市煤矿安全监测中心未采取有效措施解决永胜煤矿监测系统一氧化碳报警、网络中断等问题。
(三)事故性质
责任事故。
五、事故责任人的处理及责任单位的处罚建议
(一)事故责任人处理方案
建议不要追究责任人:
1。永胜煤矿风机主工李光银在停电2天后重新启动了主风机。在没有检测到矿井有毒有害气体的情况下,他没有随身携带自救器,贸然带领抽水工人下井,对事故负有直接责任。鉴于意外身亡,建议免责。
2。永胜煤矿(无证)经理赵传山(又名赵富士),负责矿山的全面工作,是矿山安全的第一责任人。指挥人员擅自开启密闭、私自开启工作面、未处理监控系统存在的超限报警现象、事故发生后未及时报告、违规指挥、盲目救援,造成事故扩大,对事故负直接责任。鉴于意外身亡,建议免责。
建议移交司法机关的责任人:
1。永胜煤矿的投资人尹振发雇佣没有矿长资格的人员管理煤矿。建议移送司法机关依法处理。
2。中共党员、永胜煤矿投资人高波聘请不具备矿长资格的人员管理煤矿。建议移送司法机关依法处理。
3。东宁县煤炭生产安全监督管理局永胜煤矿驻地安全监督员、东宁县煤炭局安全救援队成员吴刚,负责煤矿的日常监督工作。不严格履行职责,对永胜煤矿擅自开工作面的制止不力,自救人员入井不随身携带,未发现井下有毒有害气体现象矿山,不报告,不停止,对事故的发生承担主要责任。建议移送司法机关依法处理。
4。中共党员、东宁县煤炭局副队长、安全救援队副队长刘如辉协助负责辖区煤矿日常监管的领导。在对永盛煤矿进行日常检查时,未发现矿井内管理人员、证照、岗位、私工面不一致等问题,对事故的发生负有责任。鉴于检察机关已对其提起诉讼,司法机关依法处理后,将给予相应的党政处分。
5。中共党员、东宁县煤炭局安全救援队副队长季德斌协助负责辖区煤矿日常监管的领导。在对永盛煤矿进行日常检查时,未发现矿井内管理人员、证照、岗位、私工面不一致等问题,对事故的发生负有责任。鉴于检察机关已对其提起诉讼,司法机关依法处理后,将给予相应的党政处分。
6。中共党员、东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长王林奇,负责东宁县老黑山煤矿(含永胜煤矿)的日常监管工作。作为分管领导,在对永胜煤矿的日常巡查中,不存在矿井内管理人员、证岗、私工作面不一致等问题,对事故的发生承担了重要的领导责任。 鉴于检察机关已对其提起诉讼,司法机关依法处理后,将给予相应的党政处分。
上述人员由司法机关依法处理,并给予相应的党政处分。
相关处罚推荐责任人:
1。永胜煤矿安全经理李宗志(持有矿长证),负责煤矿安全工作。由于矿井放假,他在事故发生前已离职。忽视安全管理,让操作人员长时间不携带自救器下井,未检测到矿井有毒有害气体,是事故的主要责任。建议吊销矿长资格证书和矿长安全资格证书,终身不得担任煤矿法定代表人或矿长。很好。
2。永胜煤矿(无证)技术总监张海滨负责该矿的技术工作。由于矿井放假,他在事故发生前已离职。技术管理不力,矿井私开工作面、违规作业、“一进三防”管理不力等问题没有得到制止和纠正,是事故的主要责任人。建议依据《违反安全生产行政处罚办法》第四十四条的规定,对其处以9999元的罚款。
3。永胜煤矿机电经理张明宝负责矿区机电工作。由于矿井放假,他在事故发生前已离职。轮班工作安排差,主风机恢复通风后井的抽水作业没有采取相应的安全防范措施,事故主要由他负责。建议吊销其(机电矿长)安全资格证书,依照《安全生产违法行为行政处罚》第四十四条的规定,处以9999元罚款。
4。永胜煤矿生产经理柴方勇(名义上)不在该矿内工作,但为该煤矿提供了相应的资质证明以取得合法生产资质,但实际未履行职责。建议吊销其(生产矿井经理)安全资格证书,依照《安全生产违法行为行政处罚》第四十四条的规定,处以9999元罚款。
5。永胜煤矿安全经理朴继龙(名义上)为该煤矿提供了相应的资质证明,以取得合法的生产资质,但实际未能履行职责。建议吊销其(安全矿井经理)安全资格证书,依照《安全生产违法行为行政处罚》第四十四条的规定,处以9999元罚款。
建议受到党纪政纪处分的责任人:
1。东宁县煤炭生产安全监督管理局监测中心主任张运国负责东宁县煤矿瓦斯监测工作。永胜煤矿监控系统一氧化碳报警及网络中断问题未采取有效措施解决,事故发生由他主要负责。建议行政解雇。
2。中共党员、东宁县煤炭生产安全监察局局长宋涛,全面负责县煤炭局工作。对县煤炭管理局监管人员的监督,县监控中心不履行职责的行为属于监督。事故发生后,未及时向上级有关部门报告,对事故的发生负有重要领导责任。建议记大过行政处罚。
3。东宁县副县长张福光分管全县煤矿安全生产。监督煤矿安全监督员失职、煤矿救援队员与煤矿监督员兼职、非专职人员、救援队缺乏演练等情况。得知事故发生后,未及时向上级有关部门报告的,对事故的发生负有责任。有领导责任。建议使用管理警告。
4。中共党员、牡丹江煤炭生产安全监督管理局监测中心主任钟锐,负责全市煤矿瓦斯监测工作。永胜煤矿监控系统一氧化碳报警、网络中断等问题未采取有效措施解决,事故发生由本人负责。建议进行行政记过。
5。中共党员陈建红是牡丹江煤炭生产安全监督管理局监察二科科长,负责全市煤矿的日常监管。 The 2012 supervision plan was not strictly implemented, the daily supervision of Yongsheng Coal Mine was not effective, and the management personnel, certificates and posts were not found to be inconsistent in the mine, and the work surface was opened privately. Administrative warnings are recommended.
(二)Punishment suggestions for accident mines
According to the provisions of Article 37, Paragraph 6 of the "Heilongjiang Province Safety Production Regulations", it is recommended that the license issuance management department suspend (note) cancel the relevant licenses of the mine. be closed.
(三)It is suggested to instruct the People's Government of Mudanjiang City to make a written inspection with the People's Government of Heilongjiang Province.
The above fines will be collected by Hanan Supervision Branch of Heilongjiang Coal Mine Safety Supervision Bureau.
六、Next steps to prevent and corrective measures
(一)The people's governments of all coal-producing cities in Heilongjiang Province must conscientiously implement national laws and regulations, supervise coal mining enterprises to implement the "Seven Regulations for Coal Mine Managers to Protect the Life Safety of Miners" (Order No. 58 of the State Administration of Supervision), and implement provincial laws and regulations. A series of deployments and requirements for coal mine safety production work by the committee and the provincial government, fully understand the severity of the current coal mine safety production situation, resolutely overcome lax and paralyzed thinking, and adhere to the principle of "safety first 一、prevention first and comprehensive management" with a high sense of political responsibility, deeply absorb and summarize the lessons of the accident, carefully study and formulate preventive measures for the management problems exposed in the accident. Sex education, implement various responsibility systems, eliminate dead ends in safety management, and ensure safe production in coal mines.
(二)All types of coal mining enterprises should earnestly implement the main responsibility for safety production and strengthen the basic management of coal mine safety. It is necessary to make "one connection and three defenses" the top priority of coal mine safety, strengthen mine ventilation management, and ensure The ventilation system is reliable, and risky operations with no wind, breeze, and circulating wind are strictly prohibited. Strengthen the management of coal mine fire areas, and strictly prohibit mining activities around the fire areas. The shutdown of the mine must be done without stopping the wind. Workers entering the well must carry self-rescuers with them.
(三)Coal mine safety management departments at all levels and relevant functional departments should increase supervision, solidly carry out the special action of "fighting illegal and illegal", strengthen the supervision and inspection of enterprise sites, and severely crack down on illegal and illegal coal mine organizations Production behavior, supervise enterprises to organize production in accordance with laws and regulations, discover and rectify potential safety hazards in a timely manner, and effectively protect the safety of miners. In response to the problems of illegal production in coal mines exposed in the accident, targeted measures and methods must be formulated, especially to strengthen the prevention of super-layer, cross-border, The special inspection and start-up acceptance management of concealed projects shall be carried out according to the functions of the departments, and each shall be responsible for its own responsibilities, form a joint force, and severely crack down on the illegal behavior of coal mines that exceed the layer and cross the boundary and illegally mine resources.
(四)Management departments at all levels should strengthen the production technology and internal management of coal mines, and regularly verify the exchange drawings of coal mines to prevent the phenomenon of privately opening working faces.
(五)It is necessary to strengthen the construction of emergency rescue teams. In view of the problems of weak technical force, outdated equipment, lack of experience, and lack of targeted rescue drills, it is necessary to strengthen the construction of teams and staff and enrich professionals. , equipped with professional equipment, strengthened daily training and drills, and improved emergency rescue and disaster relief capabilities.
(六)Strengthen the safety training and education of employees. It is necessary to further strengthen the safety education and training of employees, comprehensively improve the self-security awareness and safety responsibility awareness of employees, improve the quality of the management team, and put an end to the "three violations" phenomenon. The government of Heilongjiang Province should organize relevant departments to carry out special inspections of coal mine safety management personnel holding certificates in the province, and strictly control the allocation of mine safety management personnel and management of certificates and licenses, so as to realize the conformity of "person, certificate and post".
(七)It is necessary to strictly implement the Regulations on the Reporting, Investigation and Handling of Production Safety Accidents (Order No. 493 of the State Council), standardize the reporting of safety accidents in coal mine production, and severely crack down on and punish the late reporting and leakage of accidents in coal mines. Reporting, misreporting, and underreporting.
Yongsheng, Dongning County, Mudanjiang City, Heilongjiang Province
Coal Mine "1.29" Carbon Monoxide Poisoning Accident Investigation Team